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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

 An: Dieter Löffelholz
      Weihbühlpfad 21
      37351 Dingelstädt

      Fax: +49 (0)3 60 75 / 50 911
      E-Mail: info@myownname.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*).................................................................................................                  den von mir/uns (*) .…...........................................................................................................                             abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren…................................................

  .…................................................................................................................................................

 …................................................................................................................................................

Bestellt am (*)/erhalten am (*)…...........................................................................................

Name des/der Verbraucher(s)...............................................................................................

Anschrift des/der Verbraucher(s)..........................................................................................

…................................................................................................................................................

 Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

 …..........................................................

 Datum …..............................................

(*) Unzutreffendes streichen.